多発性硬化症(MS)のMRI画像診断｜Dawson’s finger・マクドナルド診断基準とNMOSDとの違い

先に結論：多発性硬化症(MS)のMRI

• 多発性硬化症は、脳・脊髄・視神経の髄鞘(神経の被覆)が自己免疫で壊される病気で、20〜40歳代の女性に多く、再発と寛解をくり返すのが典型です。症状は視力低下(視神経炎)、しびれ、力の入りにくさ、ふらつきなどです
• MRIでは、側脳室に垂直に並ぶ卵円形の白質病変(Dawson’s finger)、皮質・皮質直下、テント下(脳幹・小脳)、脊髄の病変が特徴で、新しい病変は造影されることがあります。マクドナルド診断基準では、これらの「場所の多発」と「時間の多発」をMRIで確認します
• Dawson’s finger(ovoid lesion)は側脳室から外へ向かって伸びる卵円形の病変で、MSを示唆する所見ですが、それだけでは診断できず、分布(脳室周囲・皮質近傍・テント下・脊髄)と時間経過を合わせて判断します
• 視神経炎や脊髄炎では、視神経脊髄炎スペクトラム障害(NMOSD：抗AQP4抗体)など別の病気との区別が重要で、治療法が異なります

多発性硬化症(MS:multiple sclerosis)

• 空間的、時間的に中枢神経病変が多発する炎症性脱髄疾患。
• 脱髄性疾患の中で最多。
• 髄鞘のミエリン蛋白に対する自己免疫疾患。ほか、ウイルス感染症の関与が考えられている。
• 若年成人の発症が多い。
• 女性に多い傾向あり。女性の発症率は多くの地域で増加傾向とされる(Koch-Henriksen 2010)。
• 髄液中のオリゴクローナルバンドの検出率が高いことが特徴である。メタ解析では、MS患者の87.7%、CIS患者の68.6%が陽性で、陽性のCISはMSへの移行のオッズ比が9.88であった(Dobson 2013)。
• 多くのMSは寛解・再燃型であり、その最初の臨床徴候(初回発作)がCIS（clinically isolated syndrome suggestive of MS）である。MS患者の多くはCIS(1回目の単相性の症状)で発症し、CISの一部がその後MSへ進展する(頻度は報告や画像所見により異なる)。CISの代表的な症状は、視神経炎、部分的な脊髄炎(横断性でないことが多い)、脳幹症状である。
• 発症早期からの疾患修飾薬(インターフェロンβなど)の投与が再発抑制に有用とされ、早期診断の重要性が高まった。
• MRの普及、発展により典型的MSの症状がないにも関わらずMS様の画像を呈する症例が存在することが知られてきており、radiologically isolated syndrome(RIS)と呼ばれている。一部はCISやMSに移行し、フランスの多施設コホート(354人)では2年以内の臨床的移行の推定リスクは19.2%で、37歳未満、脊髄病変、造影病変が独立した危険因子であった(Lebrun-Frénay 2021)。画像診断の果たす役割は大きくなっている。

MSのマクドナルド診断基準(2017)とは

• 空間的多発：脳室周囲、皮質もしくは皮質近傍、テント下、脊髄の4領域のうち2カ所以上(2017年基準)。2024年改訂のマクドナルド基準では視神経が5つ目の部位に加わり、central vein sign・常磁性リム病変・髄液κ遊離軽鎖が補助所見として使えるようになり、条件によってはRISでも診断可能となりました。
• 時間的多発：造影病変と非造影病変の同時存在、または経過観察MRIでの新出病変(典型的CISで空間的多発を満たせば、髄液オリゴクローナルバンド陽性で代用可)

MSの画像所見

Ovoid lesion(Dawson’s finger)

• 側脳室壁と垂直の方向に長い、卵円形の深部白質病変。髄質静脈周囲の炎症を反映している、よく見られるが特異性はそれほど高くない(虚血性病変などでも見られ得る)
• Ovoid lesionは「形(卵円形)」、Dawson’s fingerは脳室から指のように伸びる「並び方」に注目した呼び方です。向きは矢状断FLAIR像でわかりやすくなります。
• AQP4抗体陽性NMOSD・MOGADと比べたメタ解析では、脳室周囲病変、Dawson’s finger、U線維病変、下側頭葉病変、皮質病変、T1低信号病変(black hole)などがMSと関連する所見として挙げられています(Leitner 2025)。

部位	MSでみられやすい形	見るとよい画像
脳室周囲	脳室に垂直な卵円形病変(Dawson’s finger)	矢状断FLAIR
脳梁	脳梁下面から脳室側に広がる病変(callosal-septal interface)	矢状断FLAIR・T2
皮質・皮質近傍	U線維に沿う病変、皮質病変	3D FLAIRなど
テント下	脳幹・小脳・中小脳脚の病変	T2・FLAIR
脊髄	辺縁(白質)寄りの短い病変	矢状断・横断T2

症例　40歳代女性　多発性硬化症の経過観察

引用：Radiopaedia(Multiple sclerosis: Dawson’s fingers)

側脳室の上縁から脳表に向かって、FLAIR像で高信号の病変が脳室に垂直に並んでいます。この脳室に対して垂直に伸びる楕円形の病変がDawson’s fingerで、多発性硬化症に典型的な所見です。

T1 black hole

• 軸索消失や脱髄の程度が強い病変はT1強調像にて低信号を呈する。臨床的な障害との関連が指摘されている。acute lesionは浮腫のため一時的に低信号を呈することがあり、時間がたっても低信号が続く病変(persistent black hole)が組織障害の強い病変と考えられる。

▶動画で学ぶovoid lesionとT1 black hole

Enhancing lesion

Isolated U-fiber lesion

• 皮質下白質に沿って広がる病変。
• MSに比較的特異的な病変であることが認められ、新診断基準のMRI criteriaに採用された。

Tumefactive MS lesion

• 一見したところ脳腫瘍(glioblastoma)の様に見えるMS病変。Glioblastomaよりはmass effectに乏しい。リング状造影効果を呈しうるが、リングが途切れていることがある(open ring sign)のが特徴的。

Spinal cord lesion

• 脊髄の炎症・脱髄疾患の代表的な疾患。
• 頭蓋内病変を伴うことが多いが、脊髄のみに病変を認めることもある。頸髄に多い。
• MS以外の疾患では無症状の脊髄病変はまれで、脳病変がはっきりしない場合(高齢者の虚血性白質病変など)に脊髄MRIが診断の助けになる(Lycklama 2003)。
• 感覚障害、筋力低下、膀胱直腸障害などが主な臨床症状となる。

MSによる脊髄症の画像所見

• 画像所見はT2WI高信号、T1WIで等〜低信号を呈する。
• 造影で活動性病変は造影効果を伴う。
• 長さは2椎体以下、断面積は脊髄の半分以下で、辺縁に位置するのが特徴とされる(Tartaglino 1995)。後索(背側)の病変はMSと関連する所見とされる(Leitner 2025)。
• 脱髄性病変であるため、髄鞘が存在する白質優位(＝辺縁優位)に存在するが、限局するものは少なく中心部の灰白質も含むことが多い。
• 多発性の病変も多い(68人中38人で2個以上：Tartaglino 1995)。
• 脊髄および視神経に病変の主座をおく視神経脊髄炎(NMO)は、現在は抗AQP4抗体などが関与するMSとは別の疾患(NMOSD)として区別される。
• 臨床経過と画像所見の関係：症状が改善・不変でも画像所見が進行することがある。症状が進行した患者の多くは、画像は不変。治療後も腫大が続く脊髄病変では、腫瘍など他の疾患も考慮して検索。

常磁性リム病変(PRL)は位相画像と撮像条件で見え方が変わる

• 2024年改訂のマクドナルド基準に入った常磁性リム病変(paramagnetic rim lesion:PRL)は、慢性活動性病変の指標で、病変の縁が常磁性の輪として見えるものです。
• 3TのSWIを用いた40人の検討では、155個のPRLのうち42.6%は位相画像でしか検出されず、位相画像で評価するとSWI(強調した強度画像)より1.7倍多くPRLと判定されました。SWIでPRLと判定されなかった主な理由は、結節状に見えること(37.9%)と輪の途切れ(28.8%)でした。このため、臨床ではフィルター処理した位相画像を主に用いるべきとされています(Lee 2026)。
• 微小出血の検出用に組まれた低フリップ角のSWIではPRLが描出されず、TEを長く、フリップ角を高くすると見やすくなり、位相画像では一貫して描出された症例も報告されています(Sonoda 2026)。PRLを評価するときは、位相画像を見ることと、SWIの撮像条件(TE・フリップ角)を確認することが見落としを減らします。

多発性硬化症のMRI：撮像法とNMOSDとの見分け方(Q&A)

Q. 多発性硬化症を疑ったとき、MRIはどの撮像法が中心か？
A. 国際的な合意(MAGNIMS-CMSC-NAIMS)では、脳では3D-FLAIRを中核の撮像法とし、診断精度の向上と新出病変の検出に役立つとしている。脊髄MRIも診断・予後予測・経過観察に価値があるとされる(Wattjes 2021)。

Q. central vein signとは何か？
A. 病変の中心を静脈が貫いて見える所見で、多発性硬化症と、MRIで似た像を示す他の疾患との区別に役立つとされる。一方で、定義と撮像法の標準化が課題とされている(Sati 2016)。

Q. Dawson’s fingerがあれば多発性硬化症と言えるか？
A. 言えません。MSを示唆する所見ですが、虚血性病変など他の疾患でも似た形の白質病変は見られます。白質病変がある1051人の検討では、病変の40%以上で中心静脈が見える「40%ルール」はMSに対して感度78.7%・特異度86.0%、皮質病変の存在は感度59.0%・特異度93.6%で、両者を組み合わせると診断能が上がりました(Cagol 2024)。最終的な診断は、症状と診断基準(場所と時間の多発)、髄液所見を合わせて行います。

Q. 多発性硬化症とNMOSDはMRIでどう見分けるか？
A. 「側脳室体部に接する病変と下側頭葉病変の両方」「皮質下U線維病変」「Dawson’s finger型病変」のいずれかがあれば多発性硬化症を示唆するという脳MRI基準は、再発寛解型MSを感度90.9%、抗AQP4抗体陽性NMOSDに対する特異度87.1%で区別した(Juryńczyk 2017)。また、皮質・皮質近傍病変がない、脳室周囲病変がない、Dawson’s fingerがない、長い横断性脊髄炎がある、側脳室に沿う上衣周囲病変がある、の5項目中2項目以上でNMOSDを示唆し、検証群で感度82%・特異度91%であった(Cacciaguerra 2019)。

あわせて読みたい：central vein sign(中心静脈徴候)とは？多発性硬化症のMRI(SWI・FLAIR*)と他の白質病変との見分け方

参考文献

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